تشخیص و درمان حاملگی خارج از رحم - بیماریهای زنان زایمان و نازایی و سلامت در جامعه
X
تبلیغات
پیکوفایل
تشخیص و درمان حاملگی خارج از رحم

تشخیص و درمان حاملگی خارج از رحم 





شیوع:

حاملگی خارج از رحمی یکی از علل مهم موربییدته مادران و گاها ًًًًً مورتالیته می باشد.از تمام حاملگی های گزارش شده 3/1 تا 2 درصد آنها به صورت خارج از رحمی می باشد. شیوع آن در ایالات متحده در دهه های اخیر افزایش زیادی داشته است. شیوع این بیماری از 5/4 در 1000 حاملگی در سال 1970 به حدود 7/19 در 1000 در سال 1992 رسیده است.(1)

جالب اینکه انواع غیر معمول آن نیز از قبیل حاملگی اینترستیشیال و حاملگی هتروتوپیک بیشتر دیده می شود.البته این بیشتر به علت استفاده از وروش های کمک باروری می باشد.(5-2) ART

در یک گروه از بیماران در سوئد (6) شیوع حاملگی خارج از رحمی بعد       حدود4 % و مهترین ریسک فاکتور ناهنجاری لوله ای بوده است. IVF 

هرچند شیوع حاملگی خارج از رحمی در جمعیت عادی 2% است ولی شیوع آن در خانمهایی که در اوایل حاملگی با علائم درد و خونریزی یا هر دو به اورژانس بیمارستان مراجعه می کنند بین 6-16 درصد می باشد.

(8-7) بنابراین در نظر گرفتن احتمال وجود این بیماری و کاهش آستانه علائم لازم برای بررسی این بیماری منطقی به نظر می رسد.

هر چند تشخیص زودرس موجب کاهش مورتالیته و موربیدیته مادران شده است ولی میزان بستری بیمارستانی بعلت این بیماری از 17800 در سال 1970 به 88400 در سال 1989 حدود پنج برابر افزایش یافته است.(10و9) حاملگی خارج از رحمی اولین علت مرگ مادر و مسئول 10% از کل مرگ و میر مادران با آمار متغیری از 250/1 تا 87/1 نوزاد زنده شناخته شده است.(11) در سال 1970 تا 1989 بیش از یک ملیون حاملگی خارج از رحمی تخمین زده شد که در زنان ایالات متحده اتفاق افتاده است.(12)شیوع بیماری در این مدت از 5/4 به 16 در هزار رسیده و حدود 4 برابر افزایش یافته بود. هر چند حاملگی خارج از رحمی حدود 2% از کل حاملگی های گزارش شده در آن زمان را تشکیل می داده است ولی عوارض این بیماری مسئول 13 درصد از مرگ مادران در این مدت بوده است (12) و این در صورتی است که در این زمان میزان مرگ و میر بعلت حاملگی خارج از رحمی 90 درصد کاهش پیدا کرده بود.

 میزان کشندگی بیماری نیز از 5/35 در 10 هزار حاملگی خارج از رحمی در سال 1970 به 8/3 در سال 1989 تغییر کرد.13 مورد مرگ مادر بعلت حاملگی خارج از رحمی از سال 1997 تا 1999 در انگلستان گزارش شده است و علیرغم کاهش میزان مورتالیته هنوز عامل 80% مرگ و میر مادران در سه ماهه اول بارداری به شمار می رود.(13) در سال حدود 32000 حاملگی خارج از رحم در انگلستان تشخیص داده می شود. بنظر می رسد شیوع بیماری در انگلستان در دهه های گذشته تغییر زیادی نکرده است و از 6/9 در هزار حاملگی در سال 93-1991 به 1/11 در هزار حاملگی در سال 1999-1997 رسیده است.در سایر کشورها حتی به نظر می رسد شیوع حاملگی خارج از رحمی در حال کاهش نیز می باشد.بین 1990 تا 2001 نروژ کاهش شیوع این بیماری را از 2/17 در ده هزار به 5/9 در ده هزار خانم در سال و کاهش در میزان حاملگی خارج از رحمی نسبت به تولد زنده از 4/26 به 9/14 در هزار بوده است.(14)

بقیه در ادامه مطلب...............



درمان حاملگی خارج از رحم

در ایالات متحده تعداد سالیانه این بیماری از 58178 در سال 1992 به 35382 در سال 1999(15) کاهش پیدا کرده است. به نظر می رسد کاهش میزان عفونت لگنی در نروژ مسئول کاهش این بیماری بوده است(14) در ایالات متحده افزایش درمان سرپایی بیماران مبتلا به حاملگی خارج از رحمی آمارهای مربوط به شیوع این بیماری را غیر قابل اعتماد نموده است.(15) و این کاهش در شیوع ممکن است یه این علت باشد.

ریسک فاکتورها

مطالعات زیادی ریسک فاکتورهای حاملگی خارج از رحمی را مشخص نموده اند.(18-16) 3/1 موارد بیماری بعلت آسیب دیدگی لوله ها در اثر عفونت یا جراحی بوده است و 3/1 بقیه نیز مربوط به کشیدن سیگار بوده و 3/1 باقیمانده نیز علت واضحی نداشته است.

عفونت لوله ها تاثیر کمتری در حاملگی خارج از رحمی نسبت به کشیدن سیگار دارد هر چند ریسک این بیماری با عفونت های مکرر لگنی بالا (تکنیکهای کمک باروری) نیز ریسک بیماری را دو  ART   میرود.(19)

برابر افزایش داده و به 4% رسانده است.(19و18) شایتریی علت حاملگی خارج از رحمی سالپنژیت قبلی مخصوصا انواع عود کننده بیماری می باشد. عفونتهای بالا رونده با میکروبهای کلامیدیا-استافیلوکوک-گنوکوگ و بندرت توبرکلوز موجب بروز عفونت ساب کلینیکال و آسیب مخاط لوله ها می شود. مخاط لوله ها ممکنست از بین رفته و موتیلیتی لوله های فالوپ یا        و انتقال اووسیت را مختل نماید.آنومالی های نادر قسمت ابتدایی لوله ها از قبیل لوله های

 یا لوله های بسیار بلند  ممکنست  با حاملگی خارج از   Rudimentary

 رحمی همراه باشد. پولیپ های اینترالومینال حرکات لوله را تحت تاثیر

 قرار داده و ریسک حاملگی خارج از رحمی را افزایش دهد.اندومتریوز نیز ممکنست موجب آسیب دیدگی مخاط لوله شده و حرکات لوله و اپیتلیوم لوله را دچار مخاطره نماید و منجر به بروز حاملگی لوله ای شود.

ریسک حاملگی خارج از رحمی در زنان غیر سفیدپوست از هر نژادی (افریقایی- امریکایی –آسیایی-سرخپوست) بیشتر است و ریسک نسبی   6/1 برابر می باشد. میان زنان سیاه پوست امریکایی کشیدن سیگار یک ریسک فاکتور مستقل وابسته به دوز برای حاملگی خارج از رحم می باشد(20) این خطر با سن نیز در ارتباط است و در زنان 44-35 سال نسبت به 24-15 سال به میزان 3 تا 4 برابر افزایش می یابد.(21)

اپیدمی حاملگی لوله ای در سالهای 1970 و 1980 با اصطلاح

در ارتباط بوده است ودلیل آن افزایش تعداد زنان    “baby boom”

 در سنین باروری در این سالها بوده است  که بین سالهای 54-1945 متولد شده بوده اند.(22)

حدود 61%از این بیماران بلافاصله حامله می شوند ولی تنها 38% از آنها نوزاد زنده به دنیا می آورند بقیه یا سقط خود بخود و یا حاملگی خارج از رحمی خواهند داشت.(24و23)

حدود 95% این حاملگی ها در آمپول جایی که باروری صورت می گیرد اتفاق می افتد ولی در هر حای دیگری از قبیل لوله- تخمدان یا حفره شکم می تواند اتفاق افتد.(شکل 1-4-9)

ریسک فاکتور در خانمهایی که در اثر شکست روش های پیشگیری از حاملگی باردار می شوند با کسانی که می خواهند حامله شوند متفاوت است. تمامی کنتراسیتیوها چه مکانیکی و چه هورمونی از حاملگی خارج از رحمی جلوگیری می  کنند.

بیشترین احتمال حاملگی تخمدانی در بیمارانی که از

 استفاده می کنند دیده می شود(25) در خانمی که با داشتن IUD

 حامله می شود احتمال حاملگی خارج از رحمی بیشتراز خانمهایی  IUD

است که از سایر روشهای جلوگیری از بارداری استفاده می کرده اند.

هر چند در جلوگیری از حاملگی داخل رحمی بسیار موثر است IUD

ولی خانمهایی که ازای یو دی استفاده می کنند نسبت به جمعیت عمومی جامعه ریسک بالاتری از ابتلا به حاملگی خارج از رحمی ندارند.

افزایش شیوع حاملگی خارج از رحمی همچنین به افزایش شیوع بیماری های منتقل شده از راه جنسی- اعمال جراحی قبلی روی لوله ها (بازسازی لوله- عقیم سازی)- تاخیر در سن باروری- و تشخیص زودرس کلینیکی نسبت داده می شود.

 ریسک فاکتورهای عمده این بیماری تهدید کننده حیات در جدول 1-4-9 آورده شده است.هر عاملی که موجب جلوگیری از انتقال یا کند شدن  روند مهاجرت تخمک بارور شده به سمت رحم شود یک خانم را در معرض حاملگی خارج از رحمی قرار می دهد.

تشخیص:

علائم:

علائم معمول حاملگی شامل تهوع- استفراغ- سفتی پستان- خستگی و قطع سیکلهای منظم قاعدگی در حاملگی خارج از رحمی نیز دیده می شود. سایر علائم تیپیک حاملگی خارج از رحمی عبارت از درد قسمت پایین شکم با شدت متغیر و تغییر در عادت ماهیانه به صورت آمنوره یا لکه بینی و یا خونریزی بسیار شدید می باشد. وجود درد شانه با احتمال پارگی و خونریزی داخل پریتوئن همراه است که موجب جریان خون به سمت دیافراگم و تحریک عصب فرنیک می شود.

یافته های بالینی

تب بالای 101 درجه فارنهایت غیر معمول است. حدود یک سوم از بیماران با حاملگی لوله ای پاره شده دچار سنکوب به علت هیپوتانسیون ناشی از هیپوولمی می شوند.علائم بالینی حاملگی خارج از رحمی شامل تندرنس قسمت پایین شکم با یا بدون ریباند که در قسمت مبتلا بسیار شدیدتر است.

تندرنس هنگام حرکت دادن سرویکس نیز ممکن است وجود داشته باشد.رحم معمولا بزرگ و نرم است و توده آدنکس در حدود 50% از بیماران دیده می شود.(جدول 2-4-9)

بیماران با علائم تحریک پریتوئن شکمی و حرکات سرویکس دردناک در گروه بیماران پر خطر طبقه بندی می شوند در حالیکه بیماران با علائم درد خط  وسط شکم مشابه درد کرامپی پریود در گروه کم خطر جای می گیرند.(26) درد شکم- ریباند تندرنس در معاینه شکمی- وجود مایع در

 بن بست دوگلاس در سونوگرافی ترانس واژینال و سطح پائین هموگلوبین سرم همگی فاکتورهای مستقل پیش بینی پارگی لوله های رحمی می باشند.(27) یک مطاله  دیگر نشان داد که هیچ کدام از یافته های بالینی نمی تواند به طور قطعی حاملگی خارج از رحمی را تایید یا یا رد نماید.(28)

ریباند تندرنس و سفتی عضلانی با احتمال زیاد حاملگی خلرج از رحمی همراه است در حالیکه یافته های بالینی در نگاه با اسپکولوم و معاینه واژینال از ارزش کمی در تشخیص قطعی برخوردار است. معاینه بالینی نسبت به یافته های حاصل از سونوگرافی ترانس واژینال و اندازه گیری

سطح بتا هاش سی جی  سرم ارزش محدودی در تشخیص بیماری داشته و معاینه انگشتی لگن در بیماران مشکوک به حاملگی خارج از رحمی از ارزش کمی برخوردار است.(29)

بررسیهای آزمایشگاهی:

وجود حاملگی را تنها 10 روز بعد از تخمک گذاری با تستهای حساس سرمی جهت اندازه گیری بتاساب یونیت هورمون هاش سی جی  می توان مشخص نمود.  نتایج اندازه گیری بتاساب یونیت در کنار سایر تستهای تشخیصی به تشخیص حاملگی خارج از رحمی کمک می نماید.

نحوه افزایش یا کاهش این هورمون معنی دار است و در هفته پنجم دو برابر شدن مقدار آن در عرض 48 ساعت نشان دهنده حاملگی داخل رحمی با رشد طبیعی است هر چند با استفاده از این کرایتریا 15% از حاملگی های طبیعی در گروه حاملگی خارج از رحمی جای می گیرند و 13% از حاملگی های خارج از رحمی ممکن است تشخیص داده نشوند. علاوه بر داشتن سطح پایین سرمی و افزایش آهسته میزان هاش سی جی  سرم در مقایسه با حاملگی های طبیعی در حاملگی های خارج از رحمی کاهش سطح هاش سی جی نیز نسبت به سقط خود بخود آهسته تر است.

گر سطح پایین هاش سی جی سرمی

1000>=  با افزایش خطر حاملگی خارج از رحمی در ارتباط است.آیا می توانیم نتیجه بگیریم مقادیر بسیار کم ان  وضعیت کلینیکی  خوش خیمی را پبش گویی می نماید؟    در کل خیر.

هر چند یک نمونه سطح سرمی خیلی پایین

 100 >= به نظر می رسد اطمینان دهنده باشد ولی در بررسیIU/L

716 بیمار بستری در بیمارستان با تشخیص حاملگی خارج از رحمی 29% از کسانی که میزان بتا هاش سی جی  آنها در این حد بود در لاپاراسکوپی پارگی لوله داشتند.(30) ریسک پارگی لوله در میان مقادیر بسیار متفاوت هاش سی جی  مشابه بود.مطالعه دیگری وجود  38 مورد پارگی لوله را با سطوح سرمی 10 تا 189.720  واحد بین المللی در لیتر گزارش نمود.

یافته های اولتراسونوگرافیک وجود ساک حاملگی داخل رحمی به همراه وجود کیسه زرده و جنین حاملگی خارج از رحمی را در بیشتر بیماران رد می کند.(32) استثناء در مورد بیماران تحت درمان تحریک تخمدان دیده می شود که در معرض حاملگی هتروتوپیک قرار دارند.(دو قلوهای دو تخمکی یکی داخل رحم یکی خارج رحم) هرچند این پدیده در جمعیت عادی جامعه بسیار نادر است(شیوع 3889 مورد در پنجاه هزار حاملگی)(33) ولی در

موارد تحریک تخمدان به میزان یک در 100 حاملگی ممکنست دیده شود.

 و همکاران (35) نشان دادند که فقدان ساک حاملگی در Kadar

سونوگرافی آبدومینال با سطح سرمی 6000تا 6500 میلی واحد در میلی لیتر بر حاملگی خارج از رحمی و وجود ساک حاملگی با مقادیر زیر  6500 نشان دهنده  سقط خود بخود فراموش شده  است.

تشخیص دقیق حاملگی خارج از رحمی با استفاده از سونوگرافی واژینال با فرکانس بالا تشخیص بسیار دقیق حاملگی را در 98% موارد در هفته پنجم حاملگی وقتی سطح هاش سی جی بین

1000 تا 1500 می باشد mIU/mL

 ) تشخیص می دهد ممکن شده است.(36) Discriminatory zone(

در مطالعه حساسیت سونوگرافی واژینال در پیشگویی حاملگی خارج از رحم 87% و اختصاص بودن آن 94% گزارش شد.(37) ارزش اخباری مثبت و منفی به ترتیب 5/92و 90% بود.سطح

  معادل 1500 همراه با یکی از علائم توده آکتوپیک یا مایع در HCG

بن بست دوگلاس و یا سطح سرمی 2000 بدون این علائم کلینیکی مطرح کننده حاملگی خارج از رحم می باشد.(38)

یک آزمایش منفرد پروژسترون می تواند حاملگی غیرطبیعی را پیشگویی نماید ولی برای حاملگی خارج از رحمی اختصاصی نمی باشد.سطح 25 نانوگرم در میلی لیتر یا بیشتر مطرح کننده یک حاملگی داخل رحمی طبیعی  است و سطوح سرمی معادل  

 یا کمتر حاملگی خارج از رحمی- حاملگی غیرطبیعی یا تهدید  15ng/mL

به سقط را مطرح می نماید.یک متا آنالیز شامل 26 مطالعه مختلف که ارزش یک بار اندازه گیری پروژسترون را در تشخیص حاملگی خارج از رحمی را بررسی می نمود نشان داد که این آزمایش قابلیت خوبی را در تشخیص حاملگی از دست رفته از حاملگی زنده و قابل حیات داخل رحم دارد در حالیکه یکبار اندازه گیری آن نمیتواند بین حاملگی خارج از رحمی و حاملگی داخل رحمی افتراق دهد.(39)

مارکر ایده ال برای حاملگی خارج از رحمی باید برای  اسیب لوله           اختصاصی باشد و یا تنها بعد از لانه گزینی در اندومتر ظاهر گردد مارکر های زیادی از قبیل کراتین کیناز و فیبرونکتین  جنینی ازمایش شدند ولی

هیچکدام حساس یا اختصاصی برای

 نبودند .(40)EP

کلدوسنتز همراه با خون غیرلخته شونده در بیش از 50 درصد بیماران با حاملگی لوله ای پاره نشده دیده شد.(41) این آزمایش بهمراه تست مثبت حاملگی مطرح کننده احتمال وجود حاملگی خارج از رحمی می باشد.

درمان

زمانیکه حاملگی خارج از رحمی تشخیص داده شد روشهای درمانی انتخابی عبارت از لاپاراتومی- کموتراپی و درمان انتظاری می باشد. ناپایداری همودینامیک قبلا به عنوان اندیکاسیون لاپاراتومی اورژانس شناخته می شد. دسترسی به بیهوشی بسیار خوب و مانیتورینگ قلبی و عروقی عالی و همچنین توانایی تبدیل سریع به لاپاراتومی در موارد لزوم انجام جراحی لاپاراسکوپی را حتی در بیماران با شوک هیپوولمیک مقدور ساخته است.(42) میدان دید عالی در لاپاراسکوپی موجب تشخیص سریع و کنترل سریع خونریزی شده و لاپاراسکوپی را به یک انتخاب خوب مبدل می کند.از سال 1970 در درمان حاملگی خارج از رحمی پاره نشده برای حفظ عملکرد لوله روش محافظه کارانه در نظر گرفته شده است.

(جدول 3-4-9) و انواع روشهای مختلف جراحی به طور موفقیت آمیز انجام شده است.(43) این اعمال شامل سالپنگوستومی- دوشیدن

) محصولات حاملگی از انتهای آمپول (شکل 2-4-9)Milking(

و سالپنژکتومی پارشیل همراه با آناستوموز مجدد می باشد.میزان حاملگی زنده یا تکرار حاملگی خارج از رحمی بعد از اعمال سالپنژکتومی با یا بدون افورکتومی تخمدان همانطرف در مقایسه با سالپنگوستومی یکسان بوده است.(44) در مورد 321 مورد حاملگی خارج از رحمی که به طور محافظت کارانه با لاپاروسکوپی درمان شدند. گزارش شده که 15 مورد

بعلت عدم بازگشت سطح هاش سی جی بمقادیر طبیعی به    (8/4%)

  لاپاراتومی بعدی یا لاپاراسکوپی

 نیاز پیدا کردند.(45) Second look

درمان جراحی لاپاروسکوپی در درمان این بیماری ترجیح داده می شود.(46) در این روش احتمال حاملگی بعدی قابل مقایسه با نتایج بعد از لاپاراتومی است(49-44) و در مطالعات پروسپکتیو راندومایزترایال لاپاروسکوپی نتایج بهتری نسبت به لاپاراتومی داشته است.(50)

 و همکاران (46)  بطور آینده نگر بیماران با حاملگی خارج Vermesh

از رحمی پاره نشده را بطوراتفاقی در دو گروه لاپاراسکوپی و لاپاراتومی قرار دادند. این مولفین عوارض بعد از عمل- طول مدت اقامت در بیمارستان- طول دوره نقاهت- هزینه های بیمارستانی- باز بودن لوله بعد از عمل در هیستروسالپنگوگرافی و میزان حاملگی را در دو گروه بررسی نمودند.هر دو روش به طور مشابهی مطمئن و مفید بود ولی روش لاپاروسکوپی بسیار مقرون بصرفه بوده و نیاز به مدت زمان بهبود کمتری

داشت . میزان حاملگی به علت کاهش میزان چسبندگی بعد از عمل در روش لاپاروسکوپی بیشتر بود(51)

یک بررسی ستیماتیک (52)  از سه مطالعه کنترل ترایال راندومایز

 (55-53) نشان داد که سالپنگوستومی باز در مقایسه با سالپنگوستومی به روش لاپاروسکوپی میزان بسته بودن لوله را کاهش می داد (4/2 در برابر 5/12) که این احتمالا به علت افزایش میزان بیماری تروفوبلاست پایدار بعد از جراحی لاپاروسکوپی می باشد ولی اختلافی در باز بودن بعدی لوله ها یا میزان حاملگی داخل رحمی بعدی یا تکرار حاملگی خارج از رحمی دیده نشد. فقط میزان خونریزی حین عمل در گروه باز بیشتر بود مطالعات بیشتری باید انجام گیرد تا نشان دهد که آیا میزان تروفوپلاست پایدار بعد از لاپاروسکوپی به همان مقادیر مطالعات اولیه بالا می باشد یا خیر

این نظریه که روش لاپاروسکوپیک میزان چسبندگی جدید و تشکیل مجدد چسبندگیهای قبلی را کاهش می دهد توسط مطالعات حیوانی (56) و انسانی (57) ثابت شده است. ترمیم لوله و وسعت چسبندگی لگنی در لاپاروسکوپی مجدد بعد از 15 هفته از لاپاروسکوپی اولیه بررسی شده (58) هرچند باز بودن لوله ها بین دو گروه تفاوتی نداشت ولی بیمارانی که با لاپاراتومی درمان شده بودند میزان چسبندگی بیشتری داشتند.

  و همکاران (59) یک دوره نقاهت کوتاهتر 8/7 +- 7/8 Brumsted

روز در گروه لاپاروسکوپی نسبت به 7/25+- 2/16روز در میان بیماران

لاپاراتومی شده

 P<01/0

  و مسکن مورد نیاز در دوره بعد از عمل 84/0+-3/2 روزدر مقایسه با

9/2 +- 64/4 

   در گروه لاپاراتومی شده بوده است P<01/0

در صورت داشتن تبحر کافی در جراحی آندوسکوپیک و وسایل مناسب بسیاری از بیماران با حاملگی خارج از رحمی بدون در نظر گرفتن سن حاملگی و محل آن و تعداد حاملگی ها یا پارگی لوله را میتوان به روش لاپاروسکوپی با موفقیت درمان نمود.(60) در شروع عمل ابتدا هر دو لوله رحمی مورد معاینه قرار می گیرد تا از عدم وجود حاملگی خارج از رحمی متعدد اطمینان حاصل شود زیرا امروزه به علت افزایش سن باروری و استفاده از روشهای کمکی باروری  ای ار تی  احتمال حاملگی خارج از رحمی متعدد بیشتر شده است. بعد از یک چرخه قاعدگی طبیعی بدون تحریک تخمک گذاری در یک خانم سه ساک حاملگی جدا از هم در لاپاروسکوپی تشخیصی اولیه مشاهده شد یک جنین در لوله راست و دو مورد در لوله سمت چپ قرار داشت.(61)پابرجا ماندن حاملگی خارج از رحمی بعد از سالنپگوستومی لاپاروسکوپیک در 4 تا 15% از بیماران دیده می شود.(40) بنابراین اندازه گیری سطح

BHCG

 باید تا زمانی که مقدار آن به صفر برسد ادامه یابد.

 ریسک فاکتورهای باقی ماندن حاملگی خارج از رحمی عبارتند از

1) ساک حاملگی کوچک ( 2 سانتی متر >=     )

 2) عمل جراحی زود هنگام (کمتر از 42 روز از پریود قبلی)

3) سطح   

 مساوی یا بالاتر از 3000BHCG  

  مقادیر باقی ماندن تروفربلاست پایدار در یک مطالعه با استفاده از           متوترکسات پروفیلاکتیک از 14% به 2% کاهش یافت که همچنین مدت زمانمانیتورینگ بعد از عمل نیز کاهش یافت.(62)

از آنجاییکه برای اجتناب از یک مورد تروفوبلاست پایدار 8بیمار باید متوترکسات دریافت نمایند مانیتورینگ سطح

 به نظر می رسد راه حل بهتری باشد به شرطی که بیمار BHCG

قابل اعتماد باشد. در اداره حاملگی خارج از رحم پزشک باید تمایل بیمار برای بچه دار شدن در آینده را در نظر بگیر باید به بیمار در مورد احتمال لاپاراتومی و سالپنژکتومی یا اعمال جراحی وسیع تر به علت خونریزی غیر قابل کنترل یا یافته های دور از انتظار دیگر آگاهی لازم را داد. اگر هیچکدام از لوله ها قابل نگهداری نبود حداقل رحم و یک تخمدان حفظ

می شود تا امکان استفاده از روشهای ای وی اف در آینده وجود داشته باشد.(63)

تکنیکهای لاپاروسکوپیک

محل و اندازه و ماهیت حاملگی لوله ای مهم است حاملگی های لوله ای پاره شده نیز در صورتی که خونریزی کم یا متوقف شده باشد با موفقیت با روش آندوسکوپیک درمان می شوند وقتی خونریزی کنترل شد محصولات حاملگی و لخته های خون خارج می شوند با یک ساکشن 10 میلی متری حفره شکم را می توان سریعا شستشو داد. شستشو با فشار زیاد توسط محلول رینگرلاکتات لخته ها و محصولات حاملگی را از سطح سروزارگانهای شکمی با حداقل تروما  به این ارگانها پاک نماید.

سالپنگوتومی

در حاملگی لوله ای پاره نشده ابتدا لوله را مشخص و آزاد نموده و برای کاهش خونریزی 7-5 میلی لیتر محلول رقیق شده حاوی 20 واحد وازوپرسین(پیترسین) در 100 سی سی نرمال سالین را با یک سرنگ اسپاینال یا لاپاروسکوپیک شماره 20  در مزوسالپینکس درست زیر محل حاملگی لوله ای و همچنین در محل آنتی مزانتریک بالای آن تزریق می نماییم (شکل 3-4-9) سوزن نباید وارد عروق خونی گردد چون تزریق داخل عروقی وازوپرسین می تواند منجر به افزایش فشار خون شریانی حاد

- برادیکاری و مرگ شود.(57) با استفاده از لیزر- میکروالکترود یا قیچی یک برش یک تا دو سانتی متری در قسمت آنتی مزانتزیک لوله درست در نازکترین قسمت حاوی حاملگی لوله ای داده می شود. محصولات حاملگی معمولا بخودی خود از داخل برش بیرون زده و به آرامی از لوله خارج می شود و با استفاده از هیدرودایسکشن و فورسپس های لاپاروسکوپیک خارج می شود.(شکل 4-4-9) شستشوی با فشار محل باز شدن لوله محصولات حاملگی را از محل کاشته شدن آن می سازد هنگامی که محصولات حاملگی از لوله بیرون رانده می شود مقداری از آنها ممکن است توسط یک لیگامان عروقی به محل کاشته شدن خود متصل باقی بماند.(شکل4-13)

که این عروق باید قبل از خروج بافت توسط الکتروکواگولاتور منعقدشود.

خونریزی در حد کم  

)  از محل لوله شایعه است و معمولا خودبخود برطرف می شود oozing(

ولی گاهی نیاز به استفاده از لیزر( فوکوس نشده ) یا الکتروکواگولاتور پیدا می شود. بسته به اندازه بافت محصولات حاملگی از طریق تروکار 5 یا 10 میلی متری خارج می شود.

رزکسیون سگمنتال لوله

رزکسیون قسمتی از لوله حاوی محصولات حاملگی در موارد حاملگی ایسم لوله یا پارگی لوله و نیز در مواردیکه هموستاز کامل مشکل است به سالپنگوتومی ترجیح داده می شود رزکسیون سگمنتال توسط بای       پولارالکتروسرجری یا لیزر فیبری (آرگون –

) _  KTP- Nd_YAG

) لیزر  و سوچور یا استاپلر انجام می شود.CO2

بریدن و برداشتن قسمتی از لوله حاوی حاملگی اکتوپیک بطریق بدون خونریزی به این صورت انجام می گیرد که ابتدا دو طرف لوله توسط فورسپس کلپینگر

) گرفته شده و از اطراف آنتی مزانتریک به طرف Kleppinger(

مزوسالپنکس منعقد می شود و این قسمت با قیچی لاپاروسکوپی یا لیزر با کمترین خطر خونریزی بریده می شود.

سپس مزوسالپینکس زیر این محل با دقت و توجه زیاد به حفظ شاخه های

آناستوموز عروقی 

) بین عروق رحمی و تخمدانی کواگوله شده(64) و بریده Arcuate (

می شود(شکل   6-4-9  و5 -4-9)

سالپنژکتومی

اندیکاسیونهای انتخاب روش سالپنژکتومی عبارتند از وجود خونریزی غیرقابل کنترل- انهدام لوله توسط حاملگی خارج از رحمی و سابقه حاملگی اخیر در همان لوله می باشد.قبل از عمل باید در مورد تمایل به حاملگی بعدی با بیمار مشاوره نمود.برای انجام این عمل مزوسالپنکس کم کم از سمت ایسم لوله به طرف فیمبریا  کواگوله و بریده می شود و توسط لیزر یا بای پولارو قیچی از رحم جدا می شود.(شکل 7-4-9)

یک وسیله استاپلرمولتی فایر نیز برای سالپنژکتومی استفاده می شود که جهت آن تروکار 12 میلی متری مورد نیاز بوده و گران است بصورت الترناتیو می توان از یک یا دو عدد سوچور و آندولوپ(اتیکون) استفاده نموده و آن را دور لوله انداخته سپس برید. قسمت جدا شده حاوی حاملگی خارج از رحمی را می توان بطور کامل یا تکه تکه از طریق تروکار 10 میلی متری خارج نمود.محصولات حاملگی را می توان داخل یک کیسه(آندوبگ- اتیکون) قرار داده و از حفره شکم خارج کرد.(شکل8-4-9) چسبندگی ها و نقاط آندومتریوز نیز حین عمل خارج نمودن حاملگی خارج از رحمی بدون افزایش قابل توجه زمان عمل درمان می شوند.

گاهی بیمار یک شب بعد از عمل جهت تحت نظر بودن از نظر خونریزی بعد از عمل یا دریافت حمایت عاطفی از تیم ناباروری بستری و تحت نظر گرفته می شود.

سالپنژکتومی یا سالپنژوتومی

شک قابل ملاحظه ای در مورد برداشتن لوله یا حفظ آن در جراحی حاملگی خارج از رحمی همیشه وجود دارد.

فواید برداشتن کامل لوله شامل جلوگیری از پا برجا ماندن بافت تروبلاستیک و نیز جلوگیری از تکرار حاملگی خارج از رحمی در همین لوله است. از طرفی حفظ لوله نشانه این است که باروری آینده حفظ شده است.(40) مطالعه کنترل راندومایز ترایال خاصی که اختصاصا سالپنژکتومی را با سالپنژوتومی مقایسه نماید منتشر نشده است.چند مرور بر مقالات نشان داده اند که نتایج حاملگی داخل رحمی بعدی در هر دو مشابه بوده است. این نتایج باید با احتیاط مورد بحث قرار گیرد زیرا موارد خطا نسبی

 زیادی در اثر انتخاب بیمار- نوع جراحی به کار رفته (Bias)

 - طول مدت پیگیری و تعداد بیمارانی که قابل پیگیری نبوده اند وجود داشته است.(66-65)

 چهار مطالعه کوهورت وجود دارد که حفظ لوله به طریق لاپاروسکوپیک را با عمل رادیکال برداشتن لوله برای درمان حاملگی خارج از رحمی مقایسه کرده است.(70-67)

 و همکاران(67) نتایج باروری را بطور پروسپکتیو در 143 Silva

بیمار که تحت عمل سالپنژکتومی یا سالپنگوتومی قرار گرفتند با یکدیگر مقایسه نمودند. تعداد حاملگی خارج از رحمی در مقایسه دو گروه مساوی بود.(60% حاملگی داخل  رحمی بعد از سالپنگوتومی در مقابل 54% بعد

از سالپنژکتومی با ریسک  نسبی (11/1) در یک مطالعه 155 بیمار

وهمکاران(68) نتایج حاملگی داخل رحمی بعدی را در Job-Spira

 گروه سالپنگوتومی مشابه گروه سالپنژکتومی (22/1)گزارش کردند

) .میزان تجمعی حاملگی بعد از یکسال در گروه Hazard Ratio)

سالپنگوتومی 72.4% و در گروه سالپنژکتومی 3/56% بود.

در یک مطالعه توسط

 و همکاران(69) در کوهورت 135 بیمار Mol

 هنگام مقایسه سالپنگوتومی لاپاروسکوپیک با Fecundity Rate

سالپنژکتومی در مدت زمان 18 ماه دوره پیگیری 4/1 برای خانمهای با لوله طرف مقابل سالم و 1/3 با لوله طرف مقابل آسیب دیده بود. میزان تجمعی حاملگی بعد از سه سال در گروه سالپنگوتومی62% و در گروه سالپنژکتومی 38% بود. در یک مطالعه توسط

و همکاران  (70)  مرور کوهورت 276 بیمار که تحتBangsgaard

عمل سالپنگوتومی یا سالپنژکتومی قرار گرفته بودند میزان تجمعی حاملگی بعد از 7 سال در گروه سالپنگوتومی 89% و در گروه سالپنژکتومی 66%

بود .میزان

 برای حاملگی داخل رحمی بدنبال سالپنژکتومی 63/0 (Hazard Ratio)

در مقایسه با گروه سالپنگوتومی بود.

بدون توجه به نوع عمل وجود آنومالی در لوله مقابل بیمار را در معرض عود حاملگی خارج از رحمی قرار می دهد.(17% بعد از عمل جراحی کنزرواتیو و 16% بعد از عمل جراحی رادیکال)(70)

بطور خلاصه در غیاب یک مطالعه راندومایز فعلا سالپنگوتومی درمان قطعی و جهانی حاملگی خارج از رحمی در زنان که از نظر همودینامیک پایدار بوده و تمایل به حفظ باروری دارند می باشد (2و1)

 پیش آگهی باروری در گروه سالپنگوتومی بنظر می رسد مشابه یا بهتر از سالپنژکتومی می باشد ولی احتمال عود حاملگی خارج از رحمی اندکی بیشتر است. سالپنژکتومی ممکنست در بیمارانی که خونریزی غیر قابل کنترل- تکرار حاملگی خارج از رحمی در همان لوله- لوله بشدت آسیب دیده یا ساک حاملگی داخل لوله بزرگتر از 5 سانتی متر داشته باشند به کار رود.(1)

 پیگیری

بعد از یک هفته بیمار برای اندازه گیری سطح

و اطمینان از درمان کامل بیماری مراجعه مینماید.سطح  BHCG

  باید غیرقابل اندازه گیری یا بسیار پایین باشد. اگر بالای BHCG

 بود باید یک آزمایش دیگر در عرض یک الی دو هفته 20mI/mL

دیگرتکرار نمود که تا آن زمان حتما باید غیر قابل اندازه گیری شده باشد.(71) اگر سطح سرمی همپنان بالا باشد باید سایر روشهای درمانی مد نظر قرار گیرد .

حاملگی اینترستیشیال

حاملگی اینترستیشیال (بینابینی) یاکورنئال بندرت اتفاق می افتد و شیوع آن از 2500/1 تا 5000/1 زایمان زنده متفاوت است. از آنجاییکه مرگ و میر و موربیدیتی آن زیاد است باید تشخیص صحیح آن هرچه سریعتر داده شده و درمان آغاز گردد. این نوع از حاملگی خارج از رحمی با احتمال زیاد پارگی تروماتیک و شوک هموراژیک با درصد مرگ و میر 2 تا5/2  درصد همراه است. تشخیص دیررس و زیاد بودن واسکولاریته این محل از علل میزان بالایی مرگ و میزان آن بشمار می آیند.دو تا 4% از حاملگی خارج از رحمی از نوع اینترستیشیال می باشد. آناتومی این ناحیه موجب رشد طولانی تر حاملگی شده و علائم دیرتر ظاهر می شوند و گزارشاتی از حاملگی اینتر ستیشیال ترم گزارش شده است. درمان رایج حاملگی اینترستیشیال شامل سالپنژکتومی با / یا بدون رزکسیون کورنئا ل و گاهی اوقات هیسترکتومی می باشد. در بعضی از خانمها بطور انتخابی اگر تشخیص زود داده شده و بیمار از نظر همودینامیک پایدار باشد می تواند از روشهای محافظه کارانه و کمتر تهاجمی استفاده نمود. روشهای دیگر درمانی عبارت از تزریق متوترکسات داخل ضایعه یا سیستمیک و نیز تزریق موضعی کلرید پتاسیم و تجویز پروستاگلندین می باشد. در یک گروه از 15 یبمار حاملگی اینتر ستیشیال پاره نشده با تجویز موضعی متوترکسات 1  (وزن بدن) بوسیله سونوگرافی ترانس واژینال یا لاپاروسکوپیmg/kg

درمان شدند.(72)

در بیمارانی که سونوگرافی بزرگی نا متقارن رحم و جایگزینی خارج از مرکز ساک حاملگی را نشان می دهد باید به حاملگی اینترستیشیال مشکوک شد. تشخیصهای افتراقی شامل حاملگی شکمی و تخمدانی یا حاملگی در یک شاخ از رحم دو شاخ می باشد. تشخیص با لاپاروسکوپی اثبات می شود و درمان لاپاروتومی فوری یا ترکیبی از روش لاپاروسکوپی وهیستروسکوپی در بیماران خاص می باشد.

در لاپاروسکوپی حاملگی اینترستیشیال به صورت برآمدگی کورنال همراه با کشیدگی میومتروسروز روی آن دیده می شود.(شکل 9-4-9)

 اگر میومترروی آن ضخیم بود برداشت ضایعه با هیسترسکوپی توصیه می شود. در صورت تشخیص زودرس حاملگی اینترستیشیال می توان ترکیبی از درمان با متوترکسات و هیستروسکوپی را بکار برد.(73)

ابتدا لاپاروسکوپی تشخیصی برای تعیین محل حاملگی و نحوه دسترسی به آن انجام میگیرد. اگر قابل دسترسی با هیستروسکوپ بود توسط ساکشن یا با استفاده از فورسپس و قیچی یا الکتروسرجری با کنترل هیستروسکوپ تخلیه می شود. در حاملگی های بزرگتر بهتر و سریعتر است که ناحیه اینترستیشیال گشاد شده به ملایمت زیر کنترل لاپاروسکوپیک کورتاژ شود و برای اطمینان از تخلیه کامل محصولات حاملگی ناحیه کورتاژ شده ء کورنه ا   و اینترستیشیال با هیستروسکوپی بررسی گردد . اگر حاملگی به داخل میومتر ناحیه اینترستیشیال نفوذ کرده باشد بهتر است که لاپاروتومی انجام گیرد. در بعضی از بیماران بعد از اینکه در مورد احتمال انجام لاپاراتومی با بیماران صحبت شد می توان به روش لاپاروسکوپی عمل نمود.(76- 74)

کورنه آ محلی پرعروق است و خونریزی بسیار شدید ممکن است به سرعت اتفاق بیفتد.

روشهای درمانی غیر جراحی

روش دیگر در درمان حاملگی لوله ای درمان انتظاری و متوترکسات است. از آنجاییکه بعضی از حاملگی های لوله ای به سقط لوله ای یا جذب کامل محصولات حاملگی ختم می شود. بیماران خاص را می توان با آزمایش  سطح بتا هاش سی جی  خون کنترل نمود تا براساس سطح این آزمایشات سقط یا بازجذب محصولات اتفاق افتد.(77)

 با مقادیر کاهش یابنده و سطح  اولیه بالای

      2000mIU/mL

این روش در حدود 3/93% با شکست مواجه شد. در حالیکه با مقادیر اولیه زیر 2000 حدود 60% موفقیت آمیز بود.(78) در این روش عملکرد لوله و باروری حفظ می شود ولی انسداد لوله می تواند در اثر بقایای حاملگی اتفاق بیفتد.(79)

 و همکاران (78) هیچ تفاوتی را در میزان باز بودن لوله Shalev

همانطرف در عرض یکسال و همچنین میزان حاملگی در دو گروه که درمان انتظاری در یکی از این دو گروه موفق و در گروه دیگر موفقیت آمیز نبود مشاهده نکردند

 (80) میزان حاملگی 88% و میزان عود حاملگیRantala و Makimen

خارج از رحمی 2/4% گزارش نمودند. در بیمارانی که با درمان انتظاری درمان شدند میزان باروری در آینده خوب بوده و بهبود خود بخود حاملگی خارج از رحمی به افزایش میزان آسیب به لوله و افزایش خطر حاملگی خارج از رحمی مجدد منجر نشد.

 هر چند حاملگی خارح از رحمی ممکنست خودبخود پیشرفت پیدا کرده و از لوله سقط شود ولی حدود 90% از زنان با حاملگی خارج از رحمی و    بتا هاش سی جی  سرمی بالاتر از 2000 به علت درد یا پارگی لوله نیاز به مداخله جراحی پیدا خواهند کرد.(1) پارگی لوله حتی در مواقعی که سطح سرمی BHCG

 پایین و یا پائین رونده و یا هردو باشد اتفاق می افتد. درمان انتظاری فقط وقتی توصیه می شود که در سونوگرافی واژینال توده دیده نشود و سطح  بتا هاش سی جی و  پروژسترون نیز پایین رونده باشد و حتی در این صورت نیز به علت وجود خط پارگی لوله باید مانیتورینک دقیق بیمار تا رسیدن  میزان  بتا هاش سی جی به زیر 15  ضروری است فقط زیر این مقدار است که همه حاملگی های خارج از رحمی خودبخود و بدون پارگی بهبود می یابند.

در تعداد 10 عدد مطالعه پروسپکتیو به عمل آمده قابلیت درمان انتظاری در اداره حاملگی خارج از رحمی 2/69% گزارش شد.(2)

 و همکاران(81)  135بیمار با محل حاملگی نا مشخص Banerjee

را مورد بررسی قرار دادند و نتایج کامل در 127 بیمار جمع آوری شد. این نتایج شامل 34 حاملگی طبیعی داخل رحمی(27%)و 11 مورد سقط(9%) و  18 مورد حاملگی خارج از رحمی(14%)  بود.

مجموع 64 حاملگی (50%) خودبخود بهبود یافت. این مطالعه نشان می دهد که بیشتر موارد حاملگی هایی که محل ساک حاملگی در آنها دیده نمی شود غیرطبیعی هستند و تعداد زیادی از آنها نیز خودبخود بهبود می یابند. البته نقش درمان انتظاری در موارد ثابت شده حاملگی خارج از رحمی محدود است زیرا با توجه به دسترسی به درمانهای نظیر متوترکسات یا مداخله جراحی ریسک آن بالاتر است.(2) سختی این روش انتخاب بیمار مناسب است. بیماری که سطح پایین رونده دارد باید از خطرات این بیماری کاملا آگاه باشد و توانایی انجام دادن توصیه های صورت گرفته جهت پیگیری را نیزداشته باشد.

درمان طبی

درمان با تروترکسات الترناتیو جراحی در نزدیک به یک چهارم بیماران با حاملگی خارج از رحمی پاره نشده است. متوترکسات برای بیماران با حاملگی کورنه ال یا درمان ناقص توسط جراحی برای از بین بردن بافت تروفوبلاست باقیمانده توصیه می شود. متوترکسات یک انتاگونست اسید

فولیک است که از  سنتز دی ان ی در سلولهای فعال در حال تقسیم شامل

تروفوبلاست جلوگیری می کند. در بیمارانیکه بعلت ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان یا وجود چسبندگی های وسیع داخل شکم ریسک عمل جراحی در آنها زیاد است اگر از نظر همودینامیک پایدار باشند تحت درمان با متوترکسات قرار می گیرند. دو رژیم برای تجویز سیستمیک متوترکسات مورد استفاده قرار می گیرد.

در رژیم اول متوترکسات و لوکوورین یک روز در میان تجویز می شود تا زمانیکه سطح بتا هاش سی جی شروع به پایین رفتن نماید. میزان موفقیت این روش در اجتناب از عمل جراحی 93% گزارش شده است.(84-82) رژیم دوم شامل درمان تک روز متوترکسات می باشد که با تزریق هفتگی متوترکسات در صورت عدم کاهش سطح بتا اهش سی جی به میزان 15 بین روزهای 4و7 دنبال می شود. همانگونه که توسط

و همکاران گزارش شده است در بیشتر از 90% از بیمارانی  Lipscomb

که با رژیم دوم درمان شدند از جراحی اجتناب شد.(85)

کرایتریاهای استفاده از متوترکسات در درمان حاملگی خارج از رحمی بقرار زیر است:

پایداری همودینامیک- توانایی و اشتیاق بیمار برای انجام مانیتورینگ دقیق بعد از درمان- مقادیر سرمی  بتا هاش سی جی قبل از شروع درمان کمتر از 5000 و فقدان ضربان قلب جنین در سونوگرافی (1)

در یک مطالعه بیماران با متوترکسات

 1/0  یک روز درمان به مدت 4 روز mg/kg1 و لکوورین mg/kg

تحت درمان قرار گرفتند. حین درمان بیماران در بیمارستان بستری بودند و مقادیر سرمی آسپارتات آمینوترانسفراز- لاکتات دهیدروژناز- پروژسترون و شمارش کامل خون و پلاکت اندازه گیری شد.(86)

تزریق دوز منفرد متوترکسات

 50 بدون لکوورین نیز در 29 بیمار از 30 بار مبتلا به حاملگی  mg/m²

خارج از رحمی پاره نشده بعمل آمد. شش بیمار درد شدید شکمی را تجربه نمودند که دو نفر آنها جهت مراقبت بستری شدند.

این روش تک روز در بیماران سرپایی مورد استفاده قرار گرفته و با کاهش هزینه و عوارض در درمان حاملگی خارج از رحمی با قطر 5-3 سانتی متر یا کمتر همراه بوده است.

یک مطالعه کنترل راندومایزترایال برای مقایسه اثرات تجویز تک روز متوترکسات با دوزهای متعدد صورت گرفته است.(88) 51 بیمار با تشخیص حاملگی خارج از رحمی بطور راندوم تحت درمان با متوترکسات تک روز و یا  دوز متعدد قرار گرفتند.

سطح سرمی مورد قبول برای ورود به مطالعه زیر 10000 بود.  درمان تک دوز در 90% بیماران و درمان با دوز متعدد در 86% از بیماران موفق بود. تفاوتی در مدت زمان متوسط پاسخ به درمان یا در عوارض درمان مشاهده نشد.  قابلیت درمان روش تک دوز و دوزمتعدد اخیراً در یک متاانالیز از تمام بررسی های موجود مورد مقایسه قرار گرفت(82) متاآنالیز 26 مطالعه که شامل 267 بیمار که دوز متعدد متوترکسات دریافت کرده بودند و 1067 بیمار که با تک دوز متوترکسات درمان شده بودند نشان داد میزان موفقیت (عدم نیاز به جراحی)  1/88% برای دوزمنفرد و 7/92% برای دوز متعدد تعیین شد ولی احتمال شکست در درمان تک دوز بیشتر بود.   بخصوص وقتی سطح سرمی بتا هاش سی جی  وجود فعالیت قلب جنین در نظر گرفته می شود این مقادیر قابل توجه تر می شد. عوارض جانبی در گروه دوز منفرد کمتر بود و 6/13% نیاز به دوزهای بعدی پیدا کرده بودند. این نتایج نشان داد که شاید زمان ان رسیده است که نقش درمان با دوزهای متعدد در بیماران خاص را در مد نظر قرار دهیم.

بیمارانی که با متوترکسات درمان می شوند باید خیلی دقیق پیگیری شوند. سطح سرمی بتا هاش سی جی باید هر هفته آزمایش شود. گاهی افزایش سطح در سه روز بعدی و درد خفیف شکم به مدت 2-1 روز دیده می شود. هر چند این درد ممکن است درد شدید نیز باشد و در اثر سقط لوله ای یا استاع لوله در اثر ایجاد هماتوم بوجود آمده باشد در عین حال می تواند نشانه ای از یک پارگی واقعی لوله نیز باشد.

 اگر میزان سطح سرمی بتا هاش سی جی بعد از یک هفته از درمان با متوترکسات حداقل 25% کاهش نیافته بود دوز دوم باید تجویز گردد. بطور کل در 20-15 درصد از موارد نیاز به تجویز دوز دوم خواهد بود.

(89-82)

استفاده از میفه پریستون به همراه متوترکسات برای درمان حاملگی خارج از رحم د ر دو مطالعه راندومایز کنترل ترایال مورد مطالعه قرار گرفت.

هر چند نتایج اولیه از مطالعات پیلوت امیدوار کننده بود(90) ولی نتایج مطالعات چند مرکزی بعدی فایده ای را از درمان ترکیبی نسبت به درمان با متوترکسات گزارش نکرد.(91)

در ترایال دوم (92) در 50 بیمار هر دو روش درمانی موفقیت آمیز بود ولی فقط یک بیمار از 25 بیمار موجود در گروه ترکیبی متوترکسات و

 میفه پریستون نیاز به تجویز دوز دوم متوترکسات پیدا کرد ولی در گروه متوترکسات 4 بیمار از 25 بیمار نیاز به تجویز مجدد متوترکسات پیدا نمودند. میانگین زمان لازم برای بهبودی نیز در گروه درمان ترکیبی متوترکسات و کمتر بود.(92) مطالعات بیشتری برای تعیین نقش و هزینه استفاده از میفه پریستون در درمان حاملگی خارج از رحم مورد نیاز می باشد.

تزریق داخل ساک حاملگی ام تی ایکس  با هدایت سونوگرافی یا لاپاروسکوپی آسان بوده و 17 مورد از 24 بیمار با موفقیت با این روش تحت درمان قرار گرفتند.(93) هفت نفر از این بیماران به یک تزریق دیگر نیاز پیدا کردند و یک نفر دچار پارگی لوله سه روز بعد از تزریق اولیه شد.

تزریق لوله ای شامل تزریق 20-10 میلی متر از محلول رقیق شده 80000/1 آدرنالین با سرنگ شماره 22 داخل مزوسالپنکس و سپس تزریق 100 میلی گرم متوترکسات داخل حاملگی لوله ای می باشد. 15 میلی گرم لکوورین خوراکی  30 ساعت بعد از تزریق ام تی ایسکس تجویز می شود  .سپس تزریق  سیستمیک ام تی ایکس داخل عضلانی هر 2 تا 4 روز بر اساس سطح هاش سی جی سرم صورت می گیرد.اثر نسبی متوترکسات و پروستاگلاندین سولپروستون

)Lys-Lez  nalador, Schering Laboratory Lannoy,France)

با هم مقایسه شده است.(94) دارو داخل ساک سپس داخل عضلانی در روز تشخیص و روزهای 3- 5 و7 بعد از تشخیص در 21 بیمار با حاملگی لوله ای پاره نشده تزریق شد. هر دو درمان موثر بود و هر چند 34% بعلت پارگی حاملگی لوله ای یا افزایش پایدار سطح هاش سی جی علیرغم درمان تحت عمل لاپاروتومی یا لاپاروسکوپی قرار گرفتند. در تزریق موضعی متوترکسات نیاز به دیدن ساک حاملگی در سونوگرافی و تبحر کافی در تزریق داشته و نسبت به تزریق سیستمیک دارو تاثیر گذاری کمتری دارد.(95) هر چند تزریق موضعی متوترکسات ممکن است عوارض جانبی کمتری  داشته باشد ولی اینکار برای بیمار و تیم پزشکی کار مشکلی است.(96) نقش تزریق متوترکسات اخیراً نیز مورد بازنگری قرار گرفته است. مطالعات اخیر تزریق داخل عضلانی را بهتر از تزریق موضعی گزارش نموده اند و اختلافات زیادی نیز در آمار موفقیت گزارش شده موجود می باشد.(97و66)

مطالعه راندومایزترایال که این دو روش را با هم مقایسه کند صورت نگرفته ولی در یک بررسی 137 بیمار که تحت درمان با متوترکسات داخل عضلانی به میزان یک میلی گرم به ازائ هر کیلوگرم وزن بدن  یا تزریق داخل ساک با گاید سونوگرافی با همان دوز قرار گرفته بودند میزان موفقیت در دو گروه بترتیب 1/67% در مقابل 5/92% بود.(98) آنالیز چند متغییری میزان موفقیت بالاتر تزریق موضعی را نشان داد. کاربرد تزریق موضعی با لاپاروسکوپی مورد سوال است تزریق موضعی با لاپاروسکوپی هیچ تفاوتی با تزریق با گاید سونوگرافی ندارند زیرا در هر حال بیمار اگر به درمان جواب ندهد مجدد باید تحت لاپاروسکوپی قرار گیرد در ضمن این روش تهاجمی تر از روش تزریق سیستمیک متوترکسات بوده و ساک حاملگی را به آسانی می توان حین لاپاروسکوپی خارج نمود.(65) امروزه لاپاروسکوپی فقط برای درمان قطعی و خارج نمودن حاملگی خارج از رحمی باید بکار رود.نتایج تجویز متوترکسات سیستمیک با نتایج  سالپنگتومی لاپاروسکوپیک مشابه بوده است و میزان موفقیت _ باز بودن لوله و پیش آگهی باروری در هر دو گروه برابر بوده است یک در مطالعه راندومایز پروسپکتیو برای مقایسه تجویز متوترکسات سیستمیک در مقایسه

با سالپنگوتومی لاپاروسکوپیک

 و همکاران(83) میزان موفقیت 82% بعد از تجویز Hajenius

سیستمیک متوترکسات و 72% بعد از سالپنگوستومی گزارش کردند. البته باید توجه داشت که درمان لاپاروسکوپی برای تمام بیماران بکار می رود و تجویز متوترکسات در گروه خاصی از بیماران استفاده می شود.

 این دو روش در حقیقت می توانند یک دیگر را کامل نمایند. فواید دوز منفرد متوترکسات نسبت به سالپنگتومی لاپاروسکوپیک غیر تهاجمی بودن- اجتناب از ریسک بیهوش عمومی و جراحی- اقامت کوتاهتر در بیمارستان و هزینه کمتر است.

درمان حاملگی خارج از رحمی با متوترکسات در بسیاری از ایالت های امریکا به درمان استاندارد تبدیل شده است. هر چند بیمارانیکه تحت درمان با متوترکسات قرار گرفته اند در موارد پارگی نیاز به عمل جراحی اورژانس پیدا خواهد نمود.(96) درمان سیستمیک با متوترکسات یک اثر

منفی روی کیفیت زندگی

) نسبت به سالپنگوستومی داشته است. (100)که این  Health related(

اثر منفی باید در درمان بیماری مد نظر  قرار گیرد. در عین حال درمان سیستمیک با متوترکسات توسط بسیاری از بیماران به عنوان یک درمان غیر جراحی ترجیح داده می شود.(95)

لاپاروسکوپی به اندازه لاپاراتومی در درمان جراحی حاملگی خارج از رحمی موثر بوده و هزینه ها را بطور قابل ملاحظه ای کاهش داده است.(102و101) در مورد بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار بوده اند انجام لاپاروسکوپی موجب 25% صرفه جویی در هزینه بیمارستان نسبت به موارد لاپاراتومی شده است.(103)

ناپایداری های همودینامیک بعلت نیاز به بستری طولانی مدت تر و هزینه بالای آزمایشات موجب افزایش کل هزینه ها شده است. البته اگر بیماریکه  تحت لاپاراتومی قرار گرفته است در روز دوم بعد از عمل یا قبل از آن مرخص شود و یا اگر بیمارانی که تحت لاپاروسکوپی قرار گرفته اند سریعتر ترخیص نشوند نسبت مقرون به صرفه بودن روش لاپاروسکوپی به لاپاروتومی کاهش خواهد یافت.(104) درمان طبی با متوترکسات نیز بعلت عدم نیاز به بستری هزینه ها را کاهش می دهد(106-105) هر چند پیگیری بیماران طولانی تر است و به آزمایشات و سونوگرافی های مکرر و غیبت از محل کار می انجامد. در کل مطالعاتی که در مورد هزینه این روشها انجام گرفت نشان داد که هزینه کل درمان با لاپاروسکوپی و لاپاروتومی تقریباً مشابه (6720دلار-6840دلار) می باشد درحالیکه درمان سرپایی با  کمتر از این مقدار (بطور متوسط 818دلار) است.( 107)MTX

مطالعه دیگر مقرون بصرفه بودن روشهای جراحی, P<0.001

توام با حفظ لوله را نسبت به سالپنگوستومی نشان داد |(108)

 و همکاران (109) انجام گرفت Mol   در مطالعه دیگری که توسط

نیز استفاده از متوترکسات در بیمارانی که سطح سرمی اولیه در آنها زیر

  1500  بود بسیار ارزانتر از روش لاپاروسکوپی بود هر چند درIU/L

بیمارانی که سطح اولیه هاش سی جی  آنها بالاتر از

   3000   بود درمان با متوترکسات نیز هزینه زیادی داشت .